Абдоминальный компартмент-синдром
Нормальная величина внутрибрюшного давления (ВБД) зависит от индекса массы тела и колеблется около нуля. С 1947 года предложено рассматривать живот как жидкостный резервуар, подчиненный закону Паскаля, согласно которому, давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах есть величина одинаковая. Следовательно, ВБД можно измерить в любом отделе живота – в самой полости, матке, нижней полой вене, прямой кишке, желудке или мочевом пузыре. Абдоминальный компартмент-синдром.
[[MORE]]
Важность рутинного измерения ВБД при абдоминопластике признается многими. Сделать это можно прямым и непрямым методами, однако наибольшую популярность заслужило измерение ВБД в мочевом пузыре. Быстрое, простое и дешевое измерение внутрипузырного давления ныне является методом выбора для диагностики абдоминального компартмент-синдрома и мониторинга ВБД. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, если объем жидкости в пузыре не превышает 50 – 100 мл (при больших объемах на измерение влияет тонус мышц пузыря).
Тяжесть АКС зависит от скорости нарастания и величины ВБД, а также от состояния гемодинамики, дыхания и других функций. Величина ВБД, приводящая к развитию АКС, остается предметом дискуссий, но частота АКС пропорциональна росту ВБГ выше 10 мм рт. ст. При ВБД> 35 мм рт. ст. АКС наблюдается у всех людей и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100% случаев.
Определяют четыре степени внутрибрюшной гипертензии (ВБГ):
• 1-я степень – ВБГ 10 – 15 мм рт. ст.,
• 2-я степень – ВБГ 15 – 25 мм рт. ст.,
• 3-я степень – ВБГ 25 – 35 мм рт. ст.,
• 4-я степень – ВБГ> 35 мм рт. ст.
ВБГ 10 – 15 мм рт. ст. (1-я степень) может вызвать изменения в организме, однако без развития АКС. У многих больных после операций на органах брюшной полости ВБД повышается от 3 до 13 мм рт. ст. без выраженных клинических проявлений и развития АКС. Пациентам со 2-й степенью показан тщательный мониторинг ВБГ и других функций, может потребоваться лапаротомная декомпрессия. Она показана большинству больных с 3-й степенью ВБГ и всем больным с 4-й. ВБГ> 35 мм рт. ст. грозит остановкой сердца в течение нескольких часов.
При выполнении абдоминопластики, включающей в себя вмешательство на мышечно-апоневротическом каркасе и уменьшение объема брюшной полости, приводящее к острому повышению внутрибрюшного давления более 15 мм рт. ст., создаются условия возникновения абдоминального компартмент-синдрома. Они проявляют себя полиорганной недостаточностью с нарушением показателей гемодинамики, дыхания, мочевыделения, расстройством перфузии внутренних органов вплоть до развития ишемии кишечника. При достижении давления 25 мм рт. ст. и выше наступают нарушения кровотока по крупным внутрибрюшным сосудам, что может вести к печеночно-почечной недостаточности, сердечно-сосудистым и дыхательным расстройствам. Увеличение внутрибрюшного давления в ходе абдоминопластики отмечается при ВБГ до 12 мм рт. ст. Сшивание апоневрозов прямых мышц живота при их диастазе сопровождается повышением ВБД на 0,5 – 2,5 мм рт. ст., зашивание операционной раны – на 3,5 – 6 мм рт. ст., воздействие компрессионного бандажа повышает ВБД до 4 мм рт. ст. Введение миорелаксантов снижает ВБД на 2 – 5 мм рт. ст. на период действия препарата.
Более доступным является второй способ опосредованного контроля за внутрибрюшным давлением, показанным при выполнении абдоминопластики без значительного уменьшения объема брюшной полости. Это метод определения сопротивления «на вдохе» мановакуометра наркозного аппарата. Не рекомендуется переступать порог повышения показателя ВБГ 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнем до начала пластики апоневроза. Однако следует помнить, что более точным и значимым является измерение именно давления в мочевом пузыре.
Клинические проявления абдоминального компартмент-синдрома – это затрудненное дыхание (по жалобам и объективным данным), частое и поверхностное, снижение уровня насыщения крови кислородом (определяемое пульсоксиметром).
Метод профилактики один – контроль повышения внутрибрюшного давления в процессе абдоминопластики. Лечение при установлении данного диагноза – коррекция или ликвидация факторов, приведших к развитию абдоминального компартмент-синдрома (снятие компрессионного белья, возвышенное положение головного конца кровати, оксигенотерапия, седативные средства, катетеризация мочевого пузыря с увеличением объема брюшной полости за счет уменьшения наполненности мочевого пузыря).