Осложнения при реплантации
Пластическая хирургия. Осложнения при реплантации. Острые нарушения кровообращения являются самыми частыми и грозными осложнениями. В зависимости от механизма возникновения они могут развиваться по центральному и периферическому типам. При таком состоянии отсутствие адекватного лечения приводит к некрозу реплантированных или пересаженных тканей.
[[MORE]]
Нарушения кровообращения центрального типа характеризуются блоком питающих лоскут или реплантированный сегмент сосудов. Причинами этого состояния являются тромбоз наложенных микрососудистых анастомозов, механическое сдавление сосудистой ножки или спазм артериального сосуда.
Наиболее часто нарушения кровообращения центрального типа начинаются с механической компрессии вен, затрудняющей и блокирующей отток от пересаженных тканей.
Основными причинами этого являются:
• сдавление сосудистой ножки в результате развития послеоперационного отека тканей лоскута и воспринимающего ложа,
• давление повязки или гипсовых лонгет, особенно при изменении положения конечности больного в постели,
• непосредственное сдавливание трансплантата и его сосудистой ножки под действием веса конечности при расположении пересаженных тканей на задней и наружной поверхностях голени и стопы, а также на ладонной и локтевой поверхностях предплечья, задней поверхности области локтевого сустава,
• изменение положения в близко расположенных к трансплантату суставах конечности, что вызывает смещение тканей и сдавление сосудистой ножки.
Нарушения венозного оттока при их несвоевременной диагностике приводят к тромбированию вен, а в последующем – и питающей артерии. Интервал между тромбозом вен и артерий может достигать нескольких часов, на протяжении которых тромбообразование становится все более распространенным. Тромботические массы постепенно все более прочно фиксируются на сосудистой стенке, после чего удаление тромба становится невозможным, а восстановление венозного оттока – бесперспективным.
Осложнения при реплантации. Венозный застой. Его распознают по снижению температуры лоскута (в реплантированном сегменте) и по его полнокровному, багровому виду, связанному с очень быстрым заполнением капилляров, а также по повышенной кровоточивости тканей лоскута. Из раневой поверхности по его краям можно наблюдать выделение капель темной венозной крови. Такая же кровь ускоренно выделяется при уколе тканей лоскута иглой. В ранней стадии венозного застоя окраска тканей может быть мало изменена, но очень быстрое заполнение капилляров представляет собой тревожный сигнал. Чем короче становится время капиллярного заполнения, тем быстрее окраска лоскута меняется с розовой на красную, затем на багровую и, наконец, на темно-синюю. При первых признаках венозного застоя следует проверить, нет ли сдавления повязкой, туго затянутых швов или гематомы. Если консервативные мероприятия через 3 – 4 часа не приводят к положительному результату, то показана повторная операция. С повторной операцией не следует медлить, т. к. может развиться вторичный тромбоз артериального анастомоза.
Характерными признаками опасного уровня нарушений венозного дренажа, особенно при пересадке кожно-мышечных лоскутов, является развитие отека с исчезновением кожного рисунка. При исследовании газов крови отмечаются снижение напряжения кислорода и резкое повышение содержания углекислого газа.
Недостаточность артериального анастомоза. Легкая артериальная недостаточность может пройти спонтанно вследствие разрешения спазма. При острой непроходимости артерии лоскута его кожа бледнеет. Первым признаком недостаточности артериального анастомоза служит замедленное заполнение капилляров, и это замедление становится все более выраженным по мере ухудшения сосудистого кровотока. Тургор тканей снижается. Цвет лоскута (реплантата) может меняться от синюшного и мраморного до мертвенно-бледного в крайних случаях. Показатели напряжения кислорода в тканях не определяются. Лучшее решение вопроса в такой ситуации – раннее хирургическое вмешательство.
Описанная выше клиническая картина развивается только при «чистой» артериальной недостаточности лоскута, когда венозный отток не нарушен, что бывает сравнительно редко. В большинстве случаев нарушения артериального притока развиваются на фоне блокады венозного оттока, когда ткани лоскута переполнены венозной кровью. При этом кожа может сохранить цианотичную окраску, которая со временем лишь приобретает серовато-грязный оттенок.
Осложнения при реплантации. Отечность тканей может сохраняться, а симптом пятна по-прежнему определяется, хотя и по-разному в разных отделах лоскута. При недостаточном опыте хирурга это может стать причиной диагностической ошибки. Различить артериальную недостаточность помогает удаление избытка крови из пересаженных тканей путем надавливания на лоскут. После этого симптоматика нарушения артериального притока становится более очевидной.
Необходимо также отличать отек тканей, вызванный блокадой венозного оттока, от отека, связанного с развитием метаболического ацидоза после длительной гипоксии. Для последнего характерно отсутствие цианоза и других проявлений нарушений венозного дренажа, а также увеличение объема тканей, прежде всего в зоне расположения мышечной части лоскута или мышечных групп конечностей.
При нарушениях кровообращения периферического типа возникает нарушение питания участков пересаженных тканей, наиболее удаленных от места вхождения сосудистой ножки. Это бывает в связи с критическим снижением в них величины перфузионного давления при сохраненном притоке и оттоке крови через центральные сосудистые магистрали.
Наиболее частыми причинами развития нарушений кровообращения периферического типа являются:
• взятие слишком большого лоскута (выход за пределы бассейна основного сосудистого пучка),
• нарушение сосудистых связей между различными тканями и частями комплекса тканей (при недостатке хирургической техники),
• недостаточная величина перфузионного давления в питающей артерии лоскута,
• избыточное натяжение на линии швов,
• длительные сроки аноксии лоскутов как в ходе операции, так и при послеоперационных нарушениях кровообращения по центральному типу.
Клинические проявления во многом зависят от проходимости питающих сосудов. При их нормальном функционировании критический уровень периферической циркуляции проявляется бледностью кожи по краю лоскута, замедленным капиллярным ответом и даже его отсутствием. В некоторых случаях возможны цианоз и венозный застой в этой части лоскута, но при этом симптом пятна не бывает ускоренным. С усилением метаболических расстройств ткани темнеют, развивается их некроз. Все это сочетается с относительно нормальным кровообращением в основной части пересаженного лоскута.
Лечение острых нарушений кровообращения в лоскутах по периферическому типу заключается, с одной стороны, в устранении их причин (если это возможно в полной мере). С другой стороны, они требуют использования методов профилактики и лечения метаболических нарушений, развивающихся в тканях при их недостаточном питании.
Послеоперационное кровотечение возникает в результате неудовлетворительной коагуляции или перевязки поврежденных вен, а иногда из небольшого отверстия в артериальном анастомозе, что может потребовать значительной трансфузии крови. Профилактику этих осложнений нужно проводить во время первичной операции. Обычно кровотечение возникает в тех случаях, когда кровообращение лоскута бывает вполне достаточным. Иногда может возникнуть кровотечение вследствие передозировки гепарина.
Некроз кожи. Если небольшой некроз кожи располагается над венозными анастомозами, то это угрожает развитием тромбоза в этих сосудах. Такое осложнение следует лечить консервативно, пока отсутствуют признаки сосудистых нарушений. Тогда некротизированную кожу нужно иссечь, а для закрытия дефекта требуется расщепленный трансплантат кожи или, лучше, местная пластика. Если кровообращение лоскута не нарушается, то нет необходимости заменять какую-либо тромбированную вену, лежащую под некротизированным участком кожи, а кожу следует удалять по частям через 2 недели.
Повторная операция. При ревизии проверяют наличие чрезмерного натяжения, перегиб или сдавливание извне, нарушающее венозный отток. При выявлении дефекта в наложении анастомоза или его тромбоза следует резецировать анастомоз и произвести повторное наложение анастомоза или вшить венозный трансплантат. При резекции участка сосуда необходимо получить нормальный кровоток из проксимального отдела артерии, и сама артерия под операционным микроскопом должна выглядеть нормально. Если после этого не наступает улучшение состояния лоскута, то осматривают другие анастомозы и поступают с ними так же, как указано выше.
Если все усилия по реваскуляризации реплантата оказываются безуспешными, то реплантированный сегмент не следует удалять до тех пор, пока не проявится явный некроз тканей.