История реконструкции плечевого сплетения
Пластическая хирургия. История реконструкции плечевого сплетения. Клинические проявления повреждений плечевого сплетения (ПС) были известны еще до нашей эры, но их не связывали непосредственно с травмами нервных стволов.
[[MORE]]
В качестве исторического примера А. О. Narakas приводил фрагмент из «Илиады» Гомера: «Гектор ударил Трезора остроугольным камнем в то место, где ключица разделяет шею от груди и где повреждение наиболее опасно. Трезор упал на колени, его кисть стала слабой».
Еще в 1768 году W. Smellie обнаружил двустороннее повреждение ПС у новорожденного, когда родовспоможение осуществлялось тракцией за голову щипцами.
Achille-Cleophas Flaubert (1827), отец известного французского писателя Гюстава Флобера, первым описал аутопсийные находки повреждения плечевого сплетения. Он выяснял причину смерти двух пациентов после попытки хирургов устранить застарелый вывих плеча. В результате был отмечен разрыв подмышечной артерии в одном наблюдении и отрыв четырех нижних корешков от спинного мозга во втором случае.
История реконструкции плечевого сплетения. В середине XIX столетия Дюшен (G. В. Duchenne, 1861) установил, что так называемый врожденный паралич верхней конечности у некоторых детей вызван насильственными акушерскими манипуляциями. Травматические изменения были обнаружены им именно в плечевом сплетении.
W. Mitchell (1872), невролог и хирург, анализировавший повреждения нервов в течение гражданской войны в Америке, первым охарактеризовал мучительную боль, связанную с повреждением плечевого сплетения. Именно он предложил термин «каузальгия». Этот автор также отметил симптомы, позже подробно описанные Горнером (птоз, миоз, энофтальм).
Эрб (W. Erb) в 1875 году точно определил локализацию повреждения плечевого сплетения у взрослых в случаях, сходных с параличом, описанным Дюшеном. Эрб использовал электростимуляцию для подтверждения своего диагноза. Паралич верхней конечности вследствие повреждения верхнего ствола плечевого сплетения назвали параличом Дюшена – Эрба.
Аугуста Клюмпке (A. Klumpke) в 1885 году первой объяснила наличие синдрома Горнера при травмах плечевого сплетения, связав его с отрывом нижнего ствола. Позднее она взяла фамилию мужа Дежерин (Dejerine) – изолированные повреждения нижнего ствола плечевого сплетения стали называть параличом Дежерин – Клюмпке.
В том же самом 1885 году Н. Secretan, работавший в Париже, собрал и обобщил 24 случая повреждений плечевого сплетения, описанные к тому времени в английской, немецкой и французской литературе.
Несмотря на то, что до конца XIX столетия вопрос об эффективности хирургических вмешательств на плечевом сплетении не обсуждался в литературе, они уже осуществлялись некоторыми хирургами. Например, W. Mitchell (1872) в отдельных случаях производил декомпрессии нервов. Е. Etzold (1889) опубликовал случай первичного шва верхнего ствола сплетения, после выполнения которого наблюдалось частичное восстановление функции.
Пессимизм по отношению к операциям на плечевом сплетении, по мнению A. Narakas, мог быть вызван экспериментальными работами V. Horsley (1899) в Англии, а также P. Duval и G. Guillain (1898) во Франции, показавшими, с одной стороны, что закрытые повреждения плечевого сплетения, вызванные его растяжением, могут сопровождаться спонтанным восстановлением функции, с другой стороны, что в случае отрыва корешков от спинного мозга все хирургические попытки шва нервов обречены на неудачу.
Тем не менее, R. Kennedy (1903) и другие британские хирурги докладывали об успехах в сшивании поврежденного верхнего ствола у детей и взрослых. В 1912 году А. П. Остряков обобщил 33 случая операций на плечевом сплетении. Несколько позже хирурги из США опубликовали свои данные об операциях на плечевом сплетении у детей и взрослых с использованием шва, некоторых видов трансплантации и транспозиции нервов 176, 79, 108, 196, 215]. К сожалению, отдаленные результаты этих операций, как правило, не сообщались.
Ортопеды также проявляли интерес к восстановлению функции руки на фоне параличей и глубоких парезов. В первой половине XX века основным объектом для реконструктивной хирургии верхней конечности были больные полиомиелитом, у которых широко использовались перемещения сухожилий функционирующих мышц на парализованные. Некоторые из этих оперативных технологий стали применяться с большим или меньшим успехом у пациентов с повреждениями плечевого сплетения. Накопленный опыт позволил сформулировать общие принципы таких реконструкций, на базе которых совершенствовались старые методики и разрабатывались новые, обеспечивавшие стабильно удовлетворительные результаты.
В результате Первой мировой войны возросло количество больных с повреждениями нервов, в том числе и плечевого сплетения. В. Г. Успенская в 1932 году обследовала 250 таких больных. Увеличилось и количество восстановительных операций на плечевом сплетении. После войны некоторыми авторами их было выполнено по 30 – 40. В период между двумя мировыми войнами число операций, на первый взгляд, уменьшилось, но было известно, что многие хирурги, такие как A. Puusepp в Эстонии, М.А. Петров в Болгарии и Н. Н. Бурденко в СССР, продолжали попытки восстановления плечевого сплетения.
История реконструкции плечевого сплетения. Во время Второй мировой войны О. Scaglietti (1942) и после нее А. С. Лурье (1948), М. А. Петров (1973) стали истинными подвижниками хирургии плечевого сплетения. И все же до 50-х годов XX столетия продолжала преобладать выжидательная тактика по отношению к этим травмам. При отсутствии спонтанной регенерации альтернативами нейрохирургического лечения оставались ампутация и протезирование конечности, артродезирование плечевого и локтевого суставов с тенодезированием на кисти.
Период 50-х годов характеризовался разработкой эффективных электрофизиологических методов диагностики и шейной миелографии. В это временя Н. Seddon со своими сотрудниками G. Воппеу и P. Yeoman изучили в деталях варианты повреждений плечевого сплетения и прооперировали несколько групп пациентов. G. Воппеу (1954) были внедрены электромиография и миелография. Позже он предложил раннюю ревизию сплетения для уточнения локализации и характера повреждения.
В 60-е годы прошлого века Н. Seddon и его сотрудники внедрили аутопластику нервов при повреждениях сплетения на протяжении. Н. Seddon также добился «полезного» восстановления функции верхней конечности, выполнив первое перемещение межреберного нерва при отрыве корешков сплетения. Многие другие хирурги стали их последователями.
Обязательное использование шлемов у мотоциклистов, совершенствование средств транспортировки пострадавших и повышение уровня оказания им первой медицинской помощи значительно увеличили выживаемость пациентов, получивших повреждения в результате высокоэнергетических воздействий. Ранее такие пострадавшие, как правило, погибали до поступления в лечебные учреждения. Как следствие этого, возросло количество больных с повреждениями плечевого сплетения. Вместе с тем плохие результаты операций в целом явились причиной разочарований многих специалистов. Эта неудовлетворенность достигла кульминации во время обсуждения проблемы на конгрессе SICOT в Париже в середине 60-х годов, проявившись в общем мнении участников о неэффективности как многих диагностических приемов, так и способов хирургического восстановления плечевого сплетения при его тракционных и огнестрельных повреждениях.
Скептицизм и недоверие по отношению к прямым вмешательствам на плечевом сплетении, возможно, усугублялись еще и более оптимистичными результатами вторичных реконструктивных ортопедических операций на верхней конечности. В то время эти два метода рассматривались как альтернативные. На этом фоне были разработаны и усовершенствованы операции, которые и в настоящее время остаются базовыми в лечении последствий повреждений плечевого сплетения. Например, для восстановления сгибания в локтевом суставе такими вмешательствами стали флексоропластика по Steindler, транспозиция большой грудной и трехглавой мышц, пересадка лоскута широчайшей мышцы спины. Были детально отработаны операции артродезирования кистевого и плечевого суставов, транспозиции внутренних ротаторов плеча на наружные, а также деротационная остеотомия плечевой кости.
Новая надежда пришла с появлением микрохирургической техники, особенно с широким внедрением в практику микрохирургической аутотрапсплаптации нервов. Н. Millesi (1968), а также А. О. Narakas и С. Verdan (1969) независимо друг от друга с одинаково успешными результатами использовали эти новые методы в хирургии плечевого сплетения. Ограниченные возможности реконструктивной хирургии по-прежнему выявлялись в случаях тотального паралича верхней конечности с разрывом или отрывом от спинного мозга всех стволов, образующих плечевое сплетение. Альтернативными способами лечения таких пациентов были только ампутация парализованной верхней конечности и ее пассивное шинирование.
В начале 70-х годов последователями Н. Millesi и A. Narakas стали Y. Allieu, J. Alnot и L. Sedel во Франции, G. Brunelli в Италии. Позже к ним присоединились американские хирурги D. Kline, R. Lusskin и J. Campbell, J. К. Terzis и их сотрудники, а также М. Merle из Франции. В тот же период времени G. Bonney, R. Birch и С. В. Wynn Parry, пионеры хирургии плечевого сплетения в Великобритании, освоив новую технику ауготрансплантации нервов, попытались реимплантировать в спинной мозг оторванные задние корешки. Они же внедрили интраоперационное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов.
J. К. Terzis в 1981 году начала использовать для пластики сплетения кровоснабжаемый трансплантат локтевого нерва. В более поздний период она разработала концепцию «банкирования» нервных трансплантатов для последующего подключения к ним функциональных мышечных лоскутов для дистальных отделов конечности.
Мотоциклетная эра «обеспечивала» все больше и больше хирургов во всем мире пациентами с крайне редко встречавшимися ранее тяжелыми повреждениями плечевого сплетения. Особенно большой клинический опыт за последнее десятилетие приобрели реконструктивные микрохирурги и ортопеды стран Юго-Восточной Азии, внедрившие не только разнообразные схемы невротизации поврежденного сплетения из нервов доноров вне сплетения, включая кровоснабжаемые межреберные нервы и ствол С7 со здоровой стороны, но и множественные микрохирургические пересадки для восстановления движений в пальцах кисти.
Компьютерная томография с миелографией, ядерно-магнитный резонанс, углубление знаний в анатомии и нейрофизиологии, а также более доступные методы пластики или соединения нервов, такие как использование фибринового клея и шов нервов «конец в бок», повысили качество диагностики и лечения этих повреждений.