Пересадка осевого кожно-фасциального тыльного лоскута
Пластическая хирургия. Пересадка осевого кожно-фасциального тыльного лоскута. Тыльный лоскут стопы на дистальной сосудистой ножке был описан японскими хирургами К. Ishikawa с соавт. и успешно апробирован в клинике в 1987 году. С целью уточнения деталей топографии питающих его сосудов нами было проведено специальное анатомическое исследование. Было установлено, что глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы имеет диаметр от 1,3 до 2,3 мм и с закономерным постоянством располагается в пределах проксимальной половины первого межплюсневого промежутка на расстоянии от 2 до 5 см дистальнее щели первого плюснефалангового сустава.
[[MORE]]
Указанная артерия и сопутствующие парные одноименные вены всегда анастомозируют с медиальным подошвенным сосудистым пучком. Благодаря этому осевой кожно-фасциальный лоскут стопы может быть пересажен не только на постоянной проксимальной, но также и на дистальной сосудистой ножке, как показано на представленной схеме. Следует также отметить, что наш небольшой клинический опыт (5 успешных операций) полностью подтвердил возможность пересадки с тыла стопы в область головок плюсневых костей осевых кожно-фасциальных лоскутов размерами от 8x4 см до 11x7 см.
Пересадка осевого кожно-фасциального тыльного лоскута. Анатомические основы формирования и схема несвободной пересадки островкового кожно-фасциального тыльного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке: А – глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы, обеспечивающая приток артериальной крови к рассматриваемому лоскуту (левая стопа после инъекции артерий черным латексом, препарат А. Ю. Кочиша): 1 – тыльная артерия стопы, 2 – глубокая подошвенная ветвь тыльной артерии стопы, 3 – первая тыльная плюсневая артерия, Б – схема перемещения лоскута в передний отдел стопы на постоянной дистальной сосудистой ножке
Планирование границ лоскута начинают с обозначения на тыле стопы проекционной линии осевого тыльного сосудистого пучка, которая проходит от точки, находящейся на середине расстояния между вершинами обеих лодыжек, до точки в первом межплюсневом промежутке, располагающейся на 5 см дистальнее щели первого плюснефалангового сустава. Последняя точка является предполагаемым местом расположения глубоких подошвенных сосудов, вокруг которых будет ротирован лоскут. Поэтому через нее должна проходить дистальная граница кожно-фасциального островка, а проксимальная может достигать щели голеностопного сустава. При этом ширина лоскута может варьировать от 4 до 7 см, а тыльный сосудистый пучок стопы должен проходить через его центр.
Формирование лоскута начинают с проксимального его края, рассекая вдоль намеченных границ кожу, подкожно-жировую клетчатку и собственную фасцию. Далее в ране находят, выделяют, перевязывают и пересекают тыльную артерию стопы и сопутствующие одноименные вены. Собственную фасцию подшивают к коже несколькими швами, которые используются далее в качестве держалок.
На следующем этапе операции постепенно выделяют осевые питающие сосуды лоскута в дистальном направлении, перевязывая и пересекая все боковые ветви. Одну из наиболее крупных веточек тыльной артерии стопы, латеральную предплюсневую артерию, находят обычно на расстоянии от 2 до 4,5 см дистальнее уровня щели голеностопного сустава. При необходимости на этой артерии и сопутствующих венах может быть дополнительно выделен осевой лоскут, включающий мышечные брюшки короткого разгибателя большого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев по методике, изложенной нами ранее в разделе, посвященном замещению дефектов тканей в области голеностопного сустава. Такой осевой мышечный лоскут также может быть пересажен на рассматриваемой дистальной сосудистой ножке в передний отдел стопы либо вместе с кожно-фасциальным островком, либо самостоятельно в виде отдельного тканевого комплекса. В случаях же пересадки только кожно-фасциального лоскута латеральные предплюсневые сосуды перевязывают и пересекают, как и прочие боковые веточки тыльного сосудистого пучка стопы.
Формирование кожно-фасциального лоскута и мобилизацию его осевого сосудистого пучка в дистальном направлении продолжают особенно осторожно после достижения уровня щели первого плюснефалангового сустава. При этом стараются обнаружить в первом межплюсневом промежутке глубокие подошвенные ветви тыльной артерии и вены стопы, располагающиеся в зоне на 2-5 см кпереди от указанного ориентира. После нахождения искомого сосудистого пучка его осторожно выделяют в глубь промежутка на протяжении 2 – 2,5 см. Далее перевязывают и пересекают основной осевой сосудистый пучок лоскута на 3-5 мм дистальнее отхождения глубоких подошвенных ветвей. После этого заканчивают формирование кожно-фасциального тыльного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке посредством разрезов кожи и подлежащих мягких тканей вдоль боковых и дистальной его границ.
На следующем этапе операции после тщательного гемостаза в донорской ране лоскут ротируют вокруг его питающей сосудистой ножки – глубоких подошвенных ветвей тыльного сосудистого пучка стопы. Такой разворот может быть осуществлен даже на 180°, что не приводит к чрезмерному перекруту питающих лоскут сосудов, если они предварительно были мобилизованы на достаточном расстоянии (не менее 2 см). Далее лоскут проводят в зону реконструкции через дополнительный кожный разрез и подшивают к краям раны в реципиентной области. Донорский дефект частично ушивают, а в центральной части замещают тонким (0,3 – 0,4 мм) расщепленным кожным аутотрансплантатом. Дренируют подлоскутное пространство трубчатыми дренажами и накладывают заднюю гипсовую лонгету на оперированную стопу и голень.